C.H. Un@medbookpro

“Triple whammy”意指當同時併用血管收縮素轉化酶抑制劑(ACEIs)或血管收縮素受體阻斷劑(ARBs)與利尿劑(Diuretics)及非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)時，所引致之腎功能損害，甚或出現急性腎損傷之情況。據研究指出，其引致急性腎損傷之風險與同時使用以上任何兩種藥物相比高出約31%[1]。

此藥物交互作用之機轉為三種不同藥理機轉的藥物同時使腎絲球的血流量及濾過率(GFR)降低，致使病人腎功能受損：

ACEIs/ARBs：使腎絲球輸出小動脈擴張，降低腎絲球壓力及GFR。

利尿劑：因使身體體液減少而減少流經腎絲球之血液。

NSAIDs：阻斷具血管擴張作用之前列腺素(Prostaglandins)而使腎絲球血流量減低。1712332552

於正常情況下，當腎灌流量減少時，人體有一系列之補償機轉使GFR回復正常，如分泌腎素(Renin)，進一步使具血管收縮活性的Angiotensin II產生，從而使動脈收縮，以維持腎絲球壓力。又或釋放Prostaglandins，使血管擴張，增加腎絲球之血流量。但當此三種藥物同時使用時，除因本身之藥理作用而令GFR降低外，亦令腎臟之補償機轉被阻斷而無法使GFR回復正常狀態，致使病人腎功能受損，甚或出現acute kidney injury，尤以初次合併使用三種藥物的前三十天內，其出現急性腎損傷之風險最高[1]，如必須同時併用三種藥物時，應密切監測病人之腎功能及血鉀水平。

因此，於處方藥物時應考慮病人之情況及此藥物交互作用，尤以門診之老年慢性病患者而言。根據American Society of Nephrology之建議[2]，應避免處方NSAIDs予患有高血壓，心衰竭，糖尿病或其他腎臟疾病之病人，可以Paracetamol，Tramadol，或短期內使用麻醉性鎮痛藥取代。另外，亦可選用一些外用的NSAIDs類製劑，因其系統性吸收較少，如外用的Diclofenac製劑等[3]。除此之外，鈣離子通道阻斷劑(CCB)與ACEI組合於降壓及減低心血管事故之效果比ACEI與利尿劑之組合為佳[4]，因此亦可以Dihydropyridine類之CCB，如Amlodipine等取代利尿劑。

Reference

  1. Lapi F, Azoulay L. et, al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346:e8525 doi: 10.1136/bmj.e8525
  2. http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-society-nephrology-nsaids-in-individuals-with-hypertension-heart-failure-or-chronic-kidney-disease/
  3. Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400
  4. Gradman AH, Basile JN, et, al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010 Jan-Feb;4(1):42-50. doi: 10.1016/j.jash.2010.02.005.
  5. www.pharmacistsletter.com
  6. http://www.nps.org.au/medical-tests/tests-by-conditions/for-individuals/kidney-problems-and-disorders-tests/for-health-professionals/medicines-to-be-aware-of/ace-arb-reductions-in-gfr
  7. B. G. Katzung, S. B. Masters, A. J. Trevor, Basic & Clinical Pharmacology 12th edition. The McGraw-Hill companies